Gaceta Médica de Caracas

Premio Nobel de Fisiología o Medicina 2017

Nuevas Guías para el tratamiento de los aumentos de colesterol: Riesgos versus metas

El colesterol elevado es uno de los factores de riesgo cardiovascular modificable más importante junto con las modificaciones del estilo de vida. Los tratamientos farmacológicos han demostrado reducir la incidencia de la enfermedad cardiovascular y la mortalidad relacionada. El riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementa a mayores cifras de LDL-colesterol, y a mayor número de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. En la presente revisión de la Hipótesis Lipídica, se presentan las nuevas Guías de Tratamiento propuestas en conjunto por el American College of Cardiology, el American Heart Association, y el Instituto Nacional Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) en el año 2013. Sustituyen la práctica de las viejas Guías del ATP III de tratar los lípidos (LDL-C y NO HDL-C) por medio de metas específicas numéricas. En su lugar se estima el riesgo de eventos a 10 años. El tratamiento con estatinas es en especial de beneficio efectivo máximo en pacientes con riesgo aumentado moderado a severo con tasas estimadas de eventos adversos cardiovasculares de 7,5 % o más a 10 años de seguimiento. Las estatinas permanecen como la piedra angular en el tratamiento del colesterol por sus beneficios probados y su costo-efectividad. Adicionalmente trabajos recientes para reducir niveles altos de LDL-C con medicación NO estatinas también reducen el riesgo de la enfermedad ateroesclerótica cardiovascular en proporción a la reducción del LDL-C. El Ezetimibe en menor grado, y recientemente los inhibidores de la proteína convertasa subtilisin/ kexin tipo 9 (PCSK9), son anticuerpos monoclonales inyectables, los cuales en conjunto con la dieta y con estatinas, pueden disminuir adicionalmente el LDL-C a niveles de 50 %-80 %, para obtener reducciones significativa de eventos en poblaciones especiales.

Elevated blood cholesterol is one of the most important modifiable cardiovascular risk factors, in addition with health style modifications and medical therapies proven to reduce both cardiovascular disease incidence and related mortality. The risk for heart disease goes up as the LDL-cholesterol rises and the number of heart disease risk factors increase. Since the Lipid Hypothesis, the present review presents the new 2013 Guideline from the American College of Cardiology, the American Heart Association in conjunction with the National Heart, Lung, Blood Institute (ACC/AHA/NHLBI). The newer approach was to shift away from the practice of treating lipids targets to specific goals (LDL-C and NON HDL-C). Instead the guidelines recommended moderate to high intensity statin therapy for groups of patients most likely to achieve maximal benefit based on their increased risk of 7.5 % or more at 10 years follow-up. Statins remains the cornerstone of treatment because of their proven benefits and cost-effectiveness. In addition reducing LDL-C levels with NON statins medication will reduce the risk of atherosclerotic heart disease in proportion to the decrease of LDL-C level. Ezetimibe in less degree, and recently more effective the Protein Convertasa Subtilisin/Kexin type 9 inhibitors (PCSK9) injectable monoclonal antibodies used in addition to diet and statin therapy could reduce the LDL-C levels to 50 %-80 % with a significant decrease in cardiovascular disease events in special population of patients.

Tratamiento del linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) en estadios avanzados

El linfoma difuso de células B grandes (LDCBG), la forma más común de linfoma no Hodgkin, se clasifica en tres tipos: 1. de células semejantes a las del centro germinal (GCB), 2. de células semejantes a las activadas (ABC), 3. Mediastinal. Se observa reordenamiento de los genes BCL-6, BCL-2 o c-MYC, este asociado a peor pronóstico. El tratamiento de primera línea internacionalmente aceptado es R-CHOP-21 (6 ciclos), con evaluación después de 2-4 ciclos. Puede usarse también R-CHOP-14 y DAEPOCH. Existen opciones de segunda línea (e. g., Bendamustina ± Rituximab o Brentuximab Vedotin) para pacientes en recaída no candidatos a dosis altas de quimioterapia y tratamientos novedosos para los subtipos GCB y ABC. Se revisa el pronóstico molecular y el uso de agentes como Bortezomib (inhibidor proteosómico, más específico y menos tóxico), que proveen una alternativa para pacientes frágiles al R-CHOP, refractarios o recaídas. Se describen las opciones para pacientes con función ventricular reducida, >80 años con comorbilidades, enfermedad del SNC, y para las variedades mediastinal, de la zona gris, doble mutado y testicular.

The Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL), the most common form of Non-Hodgkin Lymphoma, is classified in three types: 1. Germinal Center-Like B Cell (GCB), 2. Activated B Cell-like (ABC), 3. Mediastinal. They show rearrangement of genes BCL-6, BCL-2 and c-MYC (with worse prognosis). The internationally accepted first-line treatment is R-CHOP-21 (6 cycles), with re-staging after 2-4 cycles of R-CHOP-21. R-CHOP-14 and DA-EPOCH may also be used. We describe second-line options for relapses, for patients not candidates for high doses of chemotherapy (e. g., Bendamustine ± Rituximab or Brentuximab Vedotin), novel treatments for the GCB and ABC subtypes. The molecular prognosis and the use of agents such as Bortezomib, a proteosome inhibitor with greater specificity and lower toxicity are reviewed; these provide an alternative for patients fragile to R-CHOP, refractory or relapsing. We also describe options for patients with poor ventricular function, > 80 years of age with comorbidities, CNS disease, and varieties such as Primary Mediastinal, Gray Zone Lymphoma, Double Hit Lymphoma and Primary Testicular Lymphoma.

Tratamiento combinado del papiloma nasosinusal avanzado, con resección endoscópica y técnicas emergentes de radioterapia

Introducción: Los papilomas rinosinusales son tumores benignos poco frecuentes de comportamiento localmente agresivo, altamente recidivantes y que pueden asociarse con malignización. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección. En casos sin malignidad histológica asociada, la radioterapia ha sido utilizada excepcionalmente. Objetivos: Evaluar resultados clínicos obtenidos con el tratamiento combinado de resección endoscópica y técnicas emergentes de radioterapia, en pacientes con papilomas rinosinusales biológicamente agresivos. Método: Estudio retrospectivo en 15 pacientes con papilomas rinosinusales avanzado, con extensión extra-nasosinusal y sin malignización histológica asociada, tratados entre el 1 de junio 2006 y el 1 de agosto 2016. Se evaluaron sexo, edad y características clínicas, origen anatómico y compromiso extranasosinusal, abordaje quirúrgico practicado, histopatología, protocolo de técnicas emergentes de radioterapia utilizado, seguimiento y resultados. Resultados: La edad promedio de los pacientes fue de 67,5 años. El 80 % (n=13) del sexo masculino y 20 % (n=3) del sexo femenino. 60 % fueron tumores recurrentes y 40 % (n=6) presentaron enfermedad primaria. 93,3 % (n=14) de los tumores tratados tuvieron histología de papiloma invertido (PI) y 6,7.% (n=1) de papiloma oncocítico (PO). 53,3 % (n=8) presentó enfermedad con extensión orbitaria, 40 % (n=6) presentó extensión a base de cráneo y en 6,7.% (n=1) el compromiso fue orbitario, intracraneal y a partes blandas de la región naso-facial. Todos los pacientes fueron tratados con resección endoscópica y técnicas emergentes de radioterapia posoperatoria. Conclusión: La resección endoscópica asociada a las técnicas emergentes de radioterapia es de gran utilidad en el manejo de pacientes con PI y PO con comportamiento agresivo, sin malignización asociada y extensión extra-nasosinusal.

Introduction: Sinonasal Papillomas are rare benign tumors with locally aggressive behavior and may be associated with malignancy. Surgical resection is the treatment of choice. In cases without histologic malignancy associated, radiotherapy has been used exceptionally. Objectives: To evaluate clinical outcomes with combination therapy with endoscopic resection and Emerging Radiotherapy Techniques in patients with Sinonasal Papillomas biologically aggressive. Methods: A retrospective study in 15 patients with advanced Sinonasal Papillomas, with extra-sinonasal extension without associated histological malignancy, treated from June 1/2006 to August 1/2016. Sex, age, clinical features, anatomical origin, extrasinonasal involvement, surgical approach, histopathology, Emerging Radiotherapy Techniques protocol used, monitoring and results were evaluated. Results: The average age of patients was 67.5 years. 80 % (n = 13) were males and 20 % (n = 3) were females. 60 % had recurrent tumors and 40 % (n = 6) had primary disease. 93.3 % (n = 14) of treated tumors had inverted papilloma histology (PI) and 6.7 % (n = 1) Oncocytic Papilloma (OP). 53.3 % of patients (n = 8) had disease with orbital extension, 40 % (n = 6) had extension to the skull base and in 6.7 % (n = 1) the involvement included orbital, intracranial and naso-facial soft tissue. All patients were approached endoscopically with resection of the greatest amount of tumor possible. All these patients were treated with post operative Emerging Radiotherapy Techniques. Conclusion: Endoscopic resection associated with Emerging Radiotherapy Techniques is useful in the management of patients with IP and OP with aggressive behavior, without associated malignancy and extrasinonasal extension.

Capacidades de innovación en el contexto de las organizaciones de salud y desarrollo de un modelo teórico

El presente artículo es el resultado de la fundamentación teórica de un proyecto de investigación ambicioso. En la primera fase se hallaron los predictores de la capacidad de innovación por medio de una revisión sistemática de literatura (RSL). La segunda fase creó un puente que permitiera transportar las singularidades de las capacidades de innovación al sector salud. De la revisión se extrajeron algunos modelos para dicha identificación y se incluyeron enfoques, predictores y contribuciones de los mismos con apoyo de preguntas moduladoras. Como resultado se encontró: 1) un conjunto de predictores que permiten desarrollar las capacidades de innovación en el sector salud; 2) que los niveles para el desarrollo de tales capacidades están asociados a la organización, al colaborador y al entorno; y 3) los principales aportes que hacen cada uno de los modelos contextualizados. Se elaboró un modelo holístico que sirva de insumo para el desarrollo de capacidades de innovación en dicho sector.

This article is the result of the theoretical foundation of an ambitious research project. In the first phase, predictors of innovation capacity were found through a systematic literature review (RSL) The second phase created a bridge to transport the singularities of innovation capabilities to the health care organizations; from the review some models were extracted for this identification. From these we included approaches, predictors, and contributions, supported by modulating questions. As a result, we found: 1) A set of predictors that allow to develop the innovation capabilities in the health care organizations; 2) that the levels for the development of such capacities are associated with the organization, the collaborator and the environment; and 3) the main contributions made by each of the contextualized models. We developed a holistic model that serves as input for the development of innovation capacities in this sector.

Enfermedad de Chagas canina: Presentación de dos casos en perros de raza Huski siberiano con miocarditis chagásica procedentes de Paracotos, Estado Miranda, Venezuela

Introducción: La presencia de perros seropositivos para el T cruzi o portador de la enfermedad de Chagas en una localidad, es indicador de la existencia de esta infección. Se presentan dos casos de perros, de raza Huski Siberiano, procedentes de una hacienda de Paracotos, Estado Miranda, con miocarditis Chagásica comprobada serológicamente y parasitológicamente. Uno de los perros falleció y se le practicó autopsia parcial de corazón. Objetivo: Describir las características clínicas de los dos perros con miocarditis Chagásica y los hallazgos anatomopatológicos de la autopsia parcial de uno de ellos. Métodos: Se analizaron los datos clínicos y los hallazgos macroscópicos e histopatológicos del corazón del caso autopsiado. Se realizaron coloraciones de rutina y reacciones inmunohistoquímicas para la investigación del patrón de las células inflamatorias y evaluación de la angiogénesis. Resultado: El diagnóstico anatomopatológico fue de pancarditis chagásica persistente o en evolución (progresiva) según los criterios de Dallas. Discusión: Desde 1936 se conoce la presencia de la enfermedad de Chagas humana en esa localidad. Recientemente, se ha demostrado la existencia de un vector con un índice de infección del 20 % al 100,0 % en esa población, lo cual fue considerado como un factor de riesgo de exposición. Se plantea la importancia de la angiogénesis como factor de progresión de la miocardiopatía. Conclusión: La presencia de dos casos de enfermedad de Chagas canina espontanea es indicativa de la infección por T cruzi activa en esa hacienda y población.

Introduction: The presence of a seropositive dog for the T cruzi or carrier of Chagas disease in a locality is indicative of the existence of this infection. Two cases of Siberian Husky breed dogs are presented from the locality of Paracotos, Miranda State. Both canine presented clinical picture of myocarditis with serological and hematological diagnosis of Chagasdisease. One of the dogs had a partial heart autopsy. Objective: To describe the clinical characteristics of the two dogs with Chagas´myocarditis and the anatomopathological findings of the partial autopsy of one of them. Methods: We analyzed the clinical data and the macroscopic and histopathological findings of the heart of the autopsy case. For the light microscope study, myocardial samples were stained with routine stains. Immunohistochemical reactions were performed for investigating the pattern of inflammatory cells and evaluating angiogenesis. Result: The anatomopathological diagnosis was of progressive pancarditis Chagasdisease. Discussion: Since 1936 the presence of human Chagas disease in this locality has been known. More recent epidemiological studies have shown the presence of vector, with an infection rate of 20 % to 100.0 % - which was considered a risk factor for exposure to the population. The importance of angiogenesis as a factor of progression of cardiomyopathy is raised. Conclusion: The presence of two cases of spontaneous canine Chagas disease is indicative of active T cruzi infection in this hacienda and population. The presence of angiogenesis is considered an important factor in the pathogenesis of Chagas cardiomyopathy.

La Gaceta Médica de Caracas hace 100, 50 y 25 años

Resúmenes de los trabajos presentados en la Academia Nacional de Medicina

Vida de la Academia y Notas Bibliográficas